A insuficiência renal é um dos maiores desafios em unidades de terapia intensiva (UTI), enfermarias e emergências. Reconhecer a disfunção renal precocemente e adotar estratégias eficazes pode fazer toda a diferença no prognóstico do paciente. Recentemente, um artigo relevante publicado em 2025 apresentou 10 insights valiosos para ajudar na redução da incidência de insuficiência renal em pacientes graves. Vamos explorar esses pontos e entender como você pode aplicá-los no manejo clínico de pacientes com risco renal.
1. Avaliação do Risco de Insuficiência Renal
A prevenção começa com a avaliação precisa do risco do paciente. Identificar aqueles com maior predisposição à insuficiência renal é fundamental para agir de maneira preventiva. Fatores como uso crônico de medicamentos, hipertensão, diabetes, idade avançada e o motivo da internação são cruciais para o diagnóstico precoce de disfunção renal. Não basta solicitar creatinina e ureia, é importante uma avaliação clínica completa para identificar os riscos individuais.
2. Uso e Avaliação de Biomarcadores de Estresse Renal
Embora ainda não seja amplamente disponível na prática clínica brasileira, o uso de biomarcadores de estresse renal, como o iGFB7 e o TIMP-2, pode ser extremamente útil em cenários de choque cardiogênico ou pós-operatório de grande porte. Esses marcadores detectam o estresse no néfron antes da injúria, oferecendo uma janela para intervenção precoce e prevenindo a progressão para a lesão renal.
3. Uso de Biomarcadores para Diagnóstico de Lesão Renal
Marcadores como o NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) são eficazes na identificação de lesão renal e já são validados na prática clínica. Embora não ofereçam um tratamento direto, a presença de NGAL elevado confirma a injúria renal e pode ser uma indicação clara para iniciar a diálise, dependendo do contexto clínico do paciente.
4. Aplicação de Manobras de Prevenção em Pacientes de Alto Risco
Em pacientes com alto risco renal, um pacote de medidas preventivas, como o controle rigoroso da pressão arterial e a perfusão renal, pode reduzir significativamente a incidência de insuficiência renal. A estratégia envolve não apenas a regulação da pressão arterial, mas também a monitorização da pressão venosa central (PVC) para garantir uma perfusão renal adequada.
5. Evitar o Uso de Drogas Nefrotóxicas
Embora seja um ponto evidente, é crucial ressaltar que pacientes que chegam com uso crônico de drogas nefrotóxicas, como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), exigem um manejo ainda mais cuidadoso. A suspensão imediata dessas medicações é fundamental, mas é preciso também ter em mente que, mesmo após a suspensão, o efeito das drogas ainda pode ser prejudicial ao rim do paciente.
6. Acessar o Status Volêmico do Paciente
O manejo adequado do volume no paciente com risco renal é um ajuste fino entre a hipovolemia e a hipervolemia. Ambas as condições podem piorar a função renal, portanto, é necessário um controle rigoroso do volume circulante e o uso adequado de soluções balanceadas, como Ringer lactato, para evitar o agravamento da insuficiência renal.
7. Teste de Furosemida por Estresse
Este é um dos testes mais práticos para avaliar a reversibilidade da insuficiência renal aguda. O teste de furosemida permite prever se o paciente responderá ao tratamento conservador ou se a diálise será necessária. A boa resposta ao teste indica que o rim tem potencial para recuperação, enquanto a ausência de resposta sugere que a diálise pode ser necessária em breve.
8. Determinação do Momento Certo para Iniciar a Diálise
A escolha do momento adequado para iniciar a diálise continua sendo um desafio, pois não existe uma “fórmula” exata. A decisão deve ser tomada de forma individualizada, com base na avaliação clínica contínua do paciente. A consulta com nefrologistas e a observação dos sinais clínicos são essenciais para determinar o melhor momento para a intervenção.
9. Considerar o Uso de Citrato em Diálise Contínua
O citrato tem se mostrado eficaz em diálise contínua, especialmente no controle de calcificação e anticoagulação, sendo uma alternativa ao uso de heparina. Seu uso deve ser considerado, principalmente em pacientes que necessitam de diálise contínua, para evitar complicações associadas ao uso de heparina.
10. Acompanhamento Pós-Alta de Pacientes com Lesão Renal
Após a alta hospitalar, é fundamental realizar um acompanhamento ambulatorial dos pacientes que apresentaram lesão renal aguda durante a internação. O acompanhamento contínuo permite identificar precocemente possíveis complicações e a evolução para insuficiência renal crônica, otimizando o manejo a longo prazo.
Conclusão
A prevenção da insuficiência renal em pacientes graves exige uma abordagem multifacetada e individualizada. Desde a avaliação do risco até o manejo adequado da hemodinâmica, cada uma dessas etapas pode ser crucial para melhorar o prognóstico dos pacientes. É fundamental que médicos intensivistas e de emergência se atentem a esses detalhes, integrando-os ao cotidiano do manejo de pacientes críticos.
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