Resumo rápido: a primeira linha é benzodiazepínico, e qual deles importa muito menos do que quando e quanto. No adulto: midazolam 10 mg por via intramuscular se não houver acesso venoso, ou 5 a 10 mg endovenoso se houver; diazepam 0,15 a 0,2 mg/kg EV, até 10 mg. O lorazepam é a preferência das diretrizes internacionais, mas não está disponível no Brasil.
O erro dominante não é a escolha da molécula. É a subdose. Em serviços pré-hospitalares, a dose média de midazolam administrada foi de 4 mg — menos da metade do recomendado.
Por que a pergunta "qual droga" é a pergunta errada
O que determina o sucesso na interrupção da crise não é qual benzodiazepínico foi escolhido, nem a via. É o tempo até a primeira dose e o tamanho dessa dose.
Atrasar a administração para "ver se a crise cede sozinha" expõe o paciente a mais apneia, mais hipóxia, mais hipotensão e mais lesão neuronal do que a própria droga expõe. Esperar é uma conduta — e é a pior delas.
Doses de benzodiazepínico para crise convulsiva no adulto
| Droga | Dose | Via e observação |
|---|---|---|
| Midazolam | 0,2 mg/kg IM, até 10 mg | Recomendação nível A sem acesso venoso. Com acesso: 5 a 10 mg EV, repetindo a cada 5 min |
| Diazepam | 0,15 a 0,2 mg/kg EV, até 10 mg | Repetível uma vez |
| Lorazepam | 0,1 mg/kg EV, até 4 mg | Preferência das diretrizes. Indisponível no Brasil |
Sem acesso venoso: midazolam intramuscular
O midazolam intramuscular tem recomendação de nível A e demonstrou superioridade em relação à via venosa no ambiente pré-hospitalar — porque o tempo gasto tentando obter acesso em um paciente convulsivo é tempo de crise que continua.
O erro mais comum: subdose de benzodiazepínico
A maioria dos pacientes recebe benzodiazepínico em dose menor que a recomendada ou por via inadequada. Em um estudo com serviços pré-hospitalares, a dose média de midazolam foi de 4 mg — menos da metade da dose que a diretriz preconiza.
E o motivo da subdose está invertido
O receio que trava a mão é sempre o mesmo: depressão respiratória.
Só que depressão respiratória e hipotensão estão mais fortemente associadas à crise que continua do que ao benzodiazepínico administrado precocemente e em dose adequada.
Quem hesita por medo de rebaixar o paciente está permitindo que a convulsão faça exatamente isso — sem controle e por mais tempo.
O detalhe do diazepam que muda a conduta
O diazepam age em 1 a 3 minutos, mas sua duração de ação no sistema nervoso central é de apenas 15 a 30 minutos, porque ele redistribui rapidamente para o tecido adiposo.
Diazepam isolado não sustenta o controle da crise. Se ele foi a droga utilizada, a segunda linha precisa ser administrada em seguida, e não depois de observar recorrência.
Pense em paralelo, não em sequência
Aos 5 minutos de convulsão, o paciente já preenche a definição de estado de mal epiléptico.
Isso significa que você não aguarda para preparar a segunda linha, mas a administra se a crise persistir após benzodiazepínico em dose adequada, na fase de segunda terapia.
O relógio do escalonamento
| Tempo | Conduta |
|---|---|
| 0 a 5 min | Estabilização: ABC, tempo da crise, oximetria, monitorização e glicemia |
| 5 a 20 min | Benzodiazepínico em dose cheia; repetir uma vez se a crise persistir |
| 20 a 40 min | Segunda linha endovenosa: levetiracetam, fosfenitoína ou valproato |
| 40+ min | Crise refratária: terapia anestésica, suporte de via aérea conforme necessidade e EEG contínuo quando disponível |
Escalonamento ancorado no relógio é o que impede o atraso perigoso — o mesmo atraso que transforma uma crise controlável em estado de mal refratário.
O que corre em paralelo com a primeira dose
No mesmo minuto em que o benzodiazepínico é administrado:
- Glicemia capilar — hipoglicemia é causa reversível e frequente
- Gasometria com eletrólitos, com atenção especial ao sódio
- Noradrenalina preparada para a hipotensão pós-ictal
Abortar a crise não é tratar a causa. E a causa é o que determina se ela vai recorrer.
Qual a segunda linha na crise convulsiva?
O ensaio ESETT demonstrou eficácia equivalente entre levetiracetam, fosfenitoína e valproato quando utilizados em dose plena.
A escolha, portanto, é feita por disponibilidade e perfil de efeito adverso, não por potência. Nenhum dos três é superior aos outros no controle da crise.
A moldura honesta
O dado. Benzodiazepínico é primeira linha consolidada. Midazolam intramuscular tem recomendação nível A na ausência de acesso venoso. ESETT: segunda linha com eficácia equivalente entre as três opções.
O raciocínio. O determinante do desfecho é tempo e dose, não escolha de molécula. A crise que não cede raramente é falha da droga — é falha da dose ou do relógio.
A opinião. A melhor droga é aquela que você consegue administrar mais rápido, em dose cheia. No Brasil, quase sempre é midazolam. Sem acesso venoso, 10 mg por via intramuscular, sem hesitação.
Perguntas frequentes
Qual a dose de midazolam para crise convulsiva? 0,2 mg/kg por via intramuscular, até 10 mg. Com acesso venoso, 5 a 10 mg, repetível a cada 5 minutos.
Qual a dose de diazepam para convulsão? 0,15 a 0,2 mg/kg por via endovenosa, até 10 mg, repetível uma vez.
Posso usar midazolam intramuscular se não tiver acesso? Sim — e é a conduta recomendada, com nível A de evidência. A via intramuscular demonstrou superioridade sobre a venosa no pré-hospitalar.
A partir de quanto tempo é estado de mal epiléptico? Cinco minutos de atividade convulsiva contínua já preenchem a definição operacional.
Diazepam sozinho resolve? Não de forma sustentada. Sua duração no sistema nervoso central é de 15 a 30 minutos por redistribuição. A segunda linha deve ser administrada em seguida.
Qual a melhor segunda linha: levetiracetam, fenitoína ou valproato? O ESETT mostrou eficácia equivalente entre os três em dose plena. A escolha é por disponibilidade e efeito adverso.
Benzodiazepínico causa parada respiratória? O risco existe, mas a crise que continua está mais fortemente associada a depressão respiratória do que o benzodiazepínico administrado cedo e em dose adequada.
Referências
- RAMPART — midazolam intramuscular versus lorazepam endovenoso no estado de mal pré-hospitalar
- ESETT — levetiracetam, fosfenitoína e valproato no estado de mal refratário a benzodiazepínico
- American Epilepsy Society — diretriz de tratamento do estado de mal epiléptico convulsivo
Sobre o autor
Dr. Gabriel Rangel — Médico intensivista. Coordenador de UTI no Hospital Santa Rita. Formado pela UFPR. Cofundador do MD Ensino, com pós-graduação em Emergência e Terapia Intensiva.
Publicado em: 16 de setembro de 2026. Última atualização: 16 de setembro de 2026.
Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui avaliação clínica individualizada.